材料名称 | 材料类型 | 材料介质(形式) | 纸质材料份数 | 纸质材料规格 | 对应电子证照 | 材料提交方式 | 来源渠道 | 来源渠道说明 | 材料必要性 | 空白表格 | 示例样表 | 填报须知 | 受理标准 | 备注 |
医院收费票据;住院、门诊费用清单,出院记录(诊断材料),门诊病历原件或复印件;对涉及住院并发症等难以界定情形,提供住院病历; | 原件 | 纸质版和电子版 | 1 | A4 | - | 窗口提交,网上提交,快递邮寄 | 申请人自备 | 医院收费票据;住院、门诊费用清单,门诊病历原件或复印件,住院病历; | 必要 | 住院病历.gif | 住院病历.gif | - | 符合条件的参保职工 | - |
参保男职工其配偶未享受生育医疗费待遇的,提供未享受生育医疗费待遇个人承诺书1份 | 原件或复印件 | 纸质版和电子版 | 1 | A4 | - | 窗口提交,网上提交,快递邮寄 | 申请人自备 | 申请人自备 | 非必要 | 个人承诺书.docx | 个人承诺书.docx | - | 符合条件的参保职工 | - |