为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，更好地解决参保职工门诊保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，结合我省实际，省政府办公厅出台了《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》）。现解读如下。

一、背景和过程

按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革部署，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，要求各省级人民政府出台实施方案，设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

此项工作涉及普通门诊、门诊慢特病制度建设，病种、药品目录、支付范围、支付政策的统一和医保个人账户重大改革。为科学制订我省实施方案，省医保局摸底调查了16市职工门诊保障政策、个人账户计入情况，在充分听取16市及有关部门意见基础上，起草了《实施方案》（征求意见稿）。省医保局组织召开了地市专题论证会，作了深入测算，再次征求了各市和省财政、卫生健康、药监部门的意见，并面向社会公开征求了意见，通过了合法性审核和公平竞争审查，完成了部门会签。经省政府常务会议研究通过后，省政府办公厅印发了《实施方案》。

二、目的意义

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院费用支出，个人账户保障门诊的医疗费用支出。随着经济社会的不断发展，人民需求逐步提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。从我省情况看，据第七次全国人口普查公报数据显示，我省60岁及以上人口占全省总人口的20.9%、约2120万，60岁及以上人口总量全国第一。我省老年人绝对数量大，并且高龄化趋势加剧。因疾病谱发生变化,高血压、糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病成为危害健康的主要疾病，参保职工对门诊保障需求显著上升，亟需改革职工医保个人账户，健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，提升医保基金使用效益，更好地解决参保人员门诊保障问题。

三、重要措施

《实施方案》包括总体要求、目标任务和保障措施三个部分。提出开展三年行动，2021年制定《实施方案》，推动工作实施；2022年全面建立职工普通门诊统筹制度，制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录，启动个人账户改革；2023年底前个人账户改革全面到位。主要创新点如下：

（一）健全完善普通门诊保障机制。2022年底前各市全面建立职工医保普通门诊统筹机制，统一市内普通门诊保障范围和待遇标准。科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。综合考虑我省当前医疗消费水平、基金收支状况、门诊保障政策等情况，研究确定普通门诊支付政策：起付标准不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资（简称全省职工年平均工资）的2%，不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准；政策范围内费用支付比例，在职职工不低于50%，退休人员平均高于在职职工5个百分点，不同级别的定点医疗机构支付比例差异不低于10个百分点；年度最高支付限额原则上控制在全省职工年平均工资的5%左右。

（二）规范完善门诊慢特病保障机制。为提高我省门诊慢特病保障政策的统一性，确定2022年底前制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准,将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病范围。同时，为加强国家谈判药品落地工作，对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入本地门诊慢特病范围的部分品种，各市可探索建立药品单独支付政策。鼓励通过门诊保障机制转换，对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

（三）拓展门诊用药保障渠道。按照国家文件要求，为支持外配处方在定点零售药店结算和配药，提出将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，施行与定点医疗机构统一的报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围。

（四）稳步实施职工医保个人账户改革。一是改进个人账户计入办法。按照国家文件规定的标准，确定在职职工个人缴费全部划入本人个人账户；统筹基金划入部分2022年底前调减到现行标准的50%，2024年1月起不再划入。退休人员个人账户计入政策暂保持不变，2024年1月起按定额划入，70周岁以下退休人员按统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%划入，70周岁及以上按2.5%划入。同时，明确灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。二是规范个人账户使用。个人账户用于本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民医保、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等支出。三是完善个人账户结算智能监控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。

（五）完善配套政策和保障措施。按照国家文件精神，细化了各项配套政策。一是推进门诊支付方式改革。普通门诊实行按人头付费，门诊慢特病按人头、按病种等复合式付费；不宜打包付费的按项目付费。实行单独支付的国家医保谈判药品，不纳入定点机构医保费用总额范围。二是做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病保障管理措施的衔接。三是简化异地就医人员分类和备案，推动门诊慢特病跨省联网结算国家试点，2022年底前各统筹地区实现门诊慢特病跨省联网结算。四是建立健全医保基金管理制度和稽核检查机制，严肃查处过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、居民普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为。五是同步完善居民门诊保障机制。2021年底各市普通门诊最高支付限额不低于200元，2025年居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。