山东省医疗保障局关于印发《山东省互联网医院医保定点协议文本(试行)》的通知
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时间:2020-08-24 16:23

山东省医疗保障局
关于印发《山东省互联网医院
医保定点协议文本(试行)》的通知

鲁医保发〔2020〕51号

各市医疗保障局、胜利油田医疗保险管理服务中心:

  为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),按照《国家医保局 国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》(国医保电〔2020〕10号)和《国家医疗保障局办公室关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的通知》(国医保办发〔2020〕32号)要求,提高群众就医购药便捷度,强化医保基金监管,规范互联网医院诊疗服务行为,推动互联网医院持续健康发展,省医疗保障局组织制定了《山东省互联网医院医保定点协议文本(试行)》,现印发给你们,并提出以下要求,请认真贯彻执行。

  一、高度重视互联网医院医保定点协议签订工作

  医保管理服务协议是医疗保障部门为实现行政管理职能和公共服务目标制定的行政协议,互联网医院医保定点协议是所依托实体定点医疗机构管理服务协议的补充,同样具有行政协议属性。近年来,互联网医疗服务迅速发展,特别是新冠肺炎疫情发生以来,互联网医疗高效、便捷、跨区域的服务优势进一步显现。实现互联网医保支付功能,将符合规定的互联网医疗费用纳入医保报销,对方便参保人员就医购药,减少人群聚集和交叉感染,提升参保人员就医体验感和满意度具有重要意义。各市要充分认识常态化疫情防控及互联网新业态发展对医保服务提出的新要求、带来的新挑战,进一步提高对做好互联网医院签约工作重要性的认识,认真研究互联网医疗的特点,切实做好互联网医院医保定点管理和签约服务工作,维护好参保人员的合法权益,确保医保基金支出科学合理、安全高效。

  二、把握互联网医院医保定点协议签订的原则要求

  2020年8月底前,各市要制定出台本地互联网医院医保定点协议细则,进一步明确互联网医院纳入医保定点的流程,具体经办过程中,应把握以下原则要求:

  (一)互联网医院运营3个月以上;上线医师符合互联网医院相关规定要求。

  (二)互联网医院所依托的实体定点医疗机构应为当地医保协议管理定点医疗机构。

  (三)互联网医院建立了配套的医保管理规章制度并具备符合医保部门接入标准的信息系统。

  (四)互联网医院按相关规定接入山东省互联网医保支付监管平台。

  (五)互联网医院应在通过评估、公示后纳入医保定点并签订服务协议。

  三、加强互联网医院医保定点协议执行情况的监督检查

  各级医疗保障部门要严格履行协议管理规定,加强对协议执行情况的监督检查,充分发挥医保协议管理的作用。要建立互联网医院监督检查常态机制,健全监管标准,创新监管方式,构建事前、事中、事后监管体系,实施大数据实时动态智能监控,监督检查结果作为年度绩效考核、医保定额确定的依据并向相关部门、参保人员及公众媒体通报公布,对违法违规违纪的依法依规依纪处理。要将协议执行情况纳入医保信用管理体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒,健全退出机制。

  四、发挥第三方平台、机构的技术支撑服务作用

  鼓励各市充分发挥具有互联网综合医疗保障服务能力、具备为互联网医院提供线上医保技术支撑、流转处方药事审核、医保智能监控、与第三方药品配送企业直接结算等服务功能的第三方平台、机构的技术支撑服务作用,助力互联网医院线上医保服务,促进当地互联网医保业务规范健康发展。同时,各市要制定第三方技术支撑服务的监管规则与服务标准,确保互联网医疗服务规范有序、医保基金支付安全高效。

  五、营造鼓励“互联网+”医保服务发展的良好氛围

  各市要按照省委、省政府关于实施流程再造的部署要求,精简医保定点申办材料,简化办理流程,完善经办服务,打造鼓励互联网医院发展的良好条件。要充分考虑互联网医院发展初期线上就医量较少、老年人操作不习惯等实际,试运行期间(一般不超过两年)在医保定额及结算办法等方面给予适当倾斜,适当提高线上医保报销比例。鼓励大型医疗机构通过创新慢病医保服务模式,有效缩短排队等待时间,强化慢病管理,推动线上线下相结合,加快实现从线下就诊到线上复诊的分流。要做好政策咨询和宣传引导,及时回应社会关切,合理引导预期,形成全社会共同支持和参与“互联网+”医保服务发展的良好氛围。

  本《通知》自2020年8月15日起施行,有效期至2022年8月14日。国家出台有关新的政策规定后,按国家规定执行。

山东省医疗保障局
2020年7月13日

  

山东省互联网医院医保定点协议文本
(试行)

  甲方:   (医疗保障经办机构)

  乙方:   (互联网医院)

  为贯彻落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)精神,保障基本医疗保险参保人员的合法权益,维护医保基金安全,规范互联网医院诊疗行为,构建和谐的医、保、患关系,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国家医保局 国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》(国医保电〔2020〕10号)、《国家医疗保障局办公室关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的通知》(国医保办发〔2020〕32号)等规定,甲乙双方经过协商,就互联网医院医保服务有关事项签订如下协议。

  第一条 本协议所称互联网医院包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院,实体医疗机构与第三方机构合作建立的互联网医院以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。

  第二条 乙方属于依托实体医疗机构独立设置互联网医院或与第三方机构合作建立互联网医院的,应当向甲方提交合作建立互联网医院的协议书(加盖乙方印章的复印件)备案,协议书发生变更或失效时,应提前10个工作日告知甲方。

  第三条 乙方应建立互联网医院医保业务管理机构(部门),配备专职管理人员和技术人员,制定完善互联网医保规章制度,规范医疗行为,加强医保基金使用审核。同时,加强“互联网+”医保服务政策宣传,准确解读相关政策。

  第四条 乙方应按照国家和省有关医保互联网技术标准规范,做好与医保信息系统对接,实现处方流转和线上医保支付;接入医保智能监控系统,实现事前提醒、事中审核、事后监督等全过程监管,确保做到合理诊疗、合理用药,提高医保基金使用效益。

  第五条 乙方应建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码。

  甲方应向乙方编发独立的互联网医院医保结算编码。

  第六条 乙方应加强对医师和药师的管理,建立互联网医师和药师基础数据库,实行动态管理,做好身份认证和智能监控,对医师和药师身份的真实性、医疗行为的安全性负责。

  第七条 乙方应建立在线复诊患者风险评估与突发状况预防处置制度,对不适宜在线诊疗服务的,应引导患者到线下实体医疗机构就诊。

  第八条 乙方应加强在线诊疗服务管理,通过医保电子凭证、人脸识别等方式,落实线上实名实人制就医结算要求,确保接受“互联网+”医疗服务人员与进行医保结算的参保人员一致。

  第九条 乙方须按规定为参保人员建立和妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息,做到诊疗电子病历、处方流转、购药、配送医药上门等全程留痕,实现全过程可追溯。

  第十条 乙方可为参保人员提供部分常见病、慢性病复诊等互联网诊疗服务。各市根据本地实际,合理确定服务人群和病种范围,并根据运行情况及时调整完善。

  乙方可以提供家庭医生签约服务,也可通过与基层医疗卫生机构合作、科室共建、全专科联合门诊、远程诊疗等形式,参与家庭医生签约服务。

  第十一条 乙方提供的互联网复诊费、处方续方发生的政策范围内的药品费用等经甲方确认后,按规定纳入医保基金支付范围。

  乙方开具的所依托实体医疗机构的中药院内制剂,按规定纳入医保基金支付范围。

  乙方依托第三方平台、机构提供的远程心电、影像、B超、病理诊断及其他互联网医疗服务项目,须经批准后,按规定纳入医保基金支付范围。

  第十二条 通过互联网医院复诊、续方购药的,药品实行目录管理,动态调整,在满足临床治疗需要的前提下,鼓励乙方优先选择集中带量采购中选药品、基本药物、基本医保甲类药品。

  第十三条 乙方应遵守《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)和相关诊疗规范,根据患者情况,开具互联网电子处方。对于病情比较稳定的慢性病可采用长处方,开具4-8周处方量。遇有重大突发公共卫生事件,最长可放宽到3个月。

  原则上复诊续方的药品品种不超过首诊处方。病情需要时,可由医师在公布的医保目录范围内调整处方。

  第十四条 互联网医生在线开具处方后,应由专职药师在线进行处方审核;也可通过合作方式,由具备资格的第三方平台、机构药师进行审核,审核合格后方可向患者配售药品。

  第十五条 乙方用药应遵循药品说明,严格掌握目录内药品的适应症和医保支付限定使用范围,超出药品适应症或医保限定支付范围的,甲方不予支付。

  根据需要使用基本医疗保险药品目录外的药品,在参保患者知情且自愿的前提下,乙方应开通自费渠道,允许患者自费购买。

  第十六条 乙方的药品销售价格不得高于所依托的实体医疗机构药品价格;对于集中采购的药品,销售价格不得高于国家、省、市集中带量采购和省采购平台挂网的药品价格。药品配送上门的,配送费用需以明确清晰的方式告知参保人员,配送费用医保不予支付。

  第十七条 乙方发生的符合医保规定的医药费用,试运行期间(原则上两年),甲方暂实行据实结算,期间可参考线上人员就医量及费用支出额等,对结算办法进行调整完善,探索互联网医院按病种付费、按人头付费等结算办法。

  通过“互联网+”开展家庭医生签约服务的,按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用。

  第十八条 按规定纳入医疗保险支付范围的医药费用,执行乙方所依托的实体医疗机构的报销政策。按规定应由个人负担的费用,乙方应具备实现使用个人账户资金线上支付、第三方支付等条件。

  第十九条 省内异地居住、工作的参保人员,在办理长期异地就医备案后,可以在其居住地或工作地的互联网医院复诊、续方和线上结算,乙方为此类人员提供医疗服务的,按照参保地的病种范围和报销政策进行结算,医保目录执行就医地的规定。

  通过互联网医院发生的跨省异地就医费用,按国家有关规定执行。

  第二十条 乙方发生的医药费用,应纳入省互联网医保支付监管平台,审核后按规定结算拨付。线上复诊费、远程会诊费、本院药品费等费用由医保经办机构按规定按月拨付给乙方;通过处方流转发生的药品费用(含跨统筹地区互联网医院发生的药品费用),由第三方药品配送企业供应配送的,甲方与药品配送企业直接结算。

  第二十一条 定点非公立互联网医院提供的“互联网+”复诊服务,参照定点公立互联网医院的价格和支付政策进行结算。

  第二十二条 甲方应做好“互联网+”医疗服务价格项目信息管理工作,与“互联网+”医保发展相关的服务项目经批准和核定价格后,甲方应及时增补更新维护数据库,并指导乙方做好目录对应使用工作。

  第二十三条 甲方应将乙方医师和药师统一纳入定点医疗机构医师、药师信息库,实行线上线下统一标准、统一考核,对医师和药师的诊疗行为进行规范和约束。

  第二十四条 乙方医师和药师应严格遵守互联网医院工作规范和管理制度,认真执行互联网医疗保险政策规定,遵守医德医风,与患者保持良好沟通,保障患者知情同意权,维护患者合法权益。

  第二十五条 甲方因业务需要对医保数据库进行升级更新,需提前通知乙方,乙方应当及时更新维护本地系统。

  乙方因互联网业务系统升级、调试等原因,需要按计划暂时停止网上诊疗服务的,应选择适当的时间,并提前在网站上予以公告,尽可能减少对参保人员的就医影响。

  第二十六条 乙方应严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规,妥善保管患者信息,不得非法买卖、泄露患者信息;乙方应通过协议等方式明确与其合作的第三方平台、机构在信息安全、数据保密等方面的义务。

  第二十七条 乙方在提供网上诊疗服务时,因乙方原因造成敏感数据泄露等损失的,由乙方承担相应责任。

  第二十八条 甲方应制定互联网医院医保服务评价标准,根据乙方医疗保险政策执行情况及线上医疗保障服务质量,进行日常考核和年度考核,考核结果与基金拨付和年度协议指标调控等挂钩。

  第二十九条 甲方应加强对乙方“互联网+”医保服务的监管工作,通过建立完善医疗保险信息系统和省互联网医保支付监管平台等措施对乙方医疗服务行为及医药费用进行实时监控和管理;定期或不定期开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

  第三十条 甲方基于监督检查结果,对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重,依据有关规定和本协议,采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时,对已支付的违规医保费用予以追回,乙方并承担相应违约责任。

  第三十一条 协议期满前1个月内,甲乙双方可以续签协议。本协议未尽事宜或需调整内容,甲乙双方可以换文形式进行补充更正,效力与本协议相同。

  第三十二条 本协议作为补充协议,其他相关规定执行乙方所依托实体定点医疗机构的协议规定。

  第三十三条 国家出台互联网医院医保定点协议文本后,按国家规定执行。

  第三十四条 本协议有效期自年月日起至年月日止。

  第三十五条 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。

(2020年7月15日印发)


责任编辑: 照排科
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