山东省人民政府办公厅
关于贯彻国办发〔2015〕57号文件
完善居民大病保险制度有关事项的通知
鲁政办发〔2016〕37号

各市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校:

    为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，进一步完善我省居民大病保险制度，经省政府同意，现将有关事项通知如下：

    一、完善居民大病保险筹资机制。居民大病保险实行全省统筹。年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。每年10月底前，省人力资源社会保障厅要会同省财政厅根据当年全省居民基本医疗保险筹资能力和支付水平、患大病发生的高额医疗费用情况，以及居民大病保险保障水平等因素，合理确定下一年度居民大病保险的筹资标准，指导各市将居民大病保险列入下年度社会保险基金预算。居民大病保险资金从居民基本医保基金中划出。完善居民基本医疗保险多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

    二、规范居民大病保险承办服务。承办居民大病保险的商业保险机构，原则上应通过政府招标选定；在正常招标、投标不能确定承办机构的情况下，由省人力资源社会保障厅会同有关部门提出处理意见报省政府批准。招标文件应主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务。自2016年起，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。对商业保险机构承办居民大病保险的保费收入，按现行规定免征增值税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。

    三、建立居民大病保险盈亏动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办居民大病保险的盈利和成本，全省统一计算不得超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度居民大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度居民大病保险资金。居民大病保险资金当年超支在4%（含4%）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。商业保险机构盈余、亏损，由省人力资源社会保障厅统一组织考核评估后予以确认。

    四、建立居民大病保险评估机制。建立居民大病保险第三方评估机制，省人力资源社会保障厅通过政府采购，选取具有相应资质和能力的第三方机构承担全省居民大病保险评估工作，评估所需经费列入年度预算。

    五、完善居民大病保险结算管理。要把居民基本医保、居民大病保险纳入一体化结算系统和医疗服务监管体系，实现商业健康保险信息系统与居民基本医保、医疗机构信息系统必要的信息共享。完善医保支付制度，控制不合理费用支出。各级医保经办机构要与商业保险承办机构密切配合，发挥各自优势，形成合力，共同做好定点医疗机构医疗服务监管工作。

山东省人民政府办公厅
2016年8月5日

   
（2016年8月5日印发）