材料名称 | 材料类型 | 材料介质(形式) | 纸质材料份数 | 纸质材料规格 | 对应电子证照 | 材料提交方式 | 来源渠道 | 来源渠道说明 | 材料必要性 | 空白表格 | 示例样表 | 填报须知 | 受理标准 | 备注 |
确诊病历、检查化验报告 | 原件或复印件 | 纸质版和电子版 | 1 | 清晰 | - | 窗口提交,网上提交,快递邮寄 | 其他 | 就诊过程自动生成 | 必要 | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定申请表(示例样表)(1).jpg | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定申请表(示例样表)(1).jpg | - | 需提供确诊相关病历、检查化验报告 | - |