材料名称 | 材料类型 | 材料介质(形式) | 纸质材料份数 | 纸质材料规格 | 对应电子证照 | 提交方式 | 来源渠道 | 来源渠道说明 | 材料必要性 | 空白表格 | 示例样表 | 填报须知 | 受理标准 | 备注 |
制剂调出和调入双方的《医疗机构执业许可证》复印件 | 复印件 | 电子 | 0 | A4或A3,不需要提交纸质资料 | - | - | 政府部门核发 | 政府部门核发,卫生健康部门核发 | 必要 | - | 制剂调出和调入双方的《医疗机构执业许可证》复印件(示例样表).png | - | - | - |
调剂双方签署的合同 | 复印件 | 电子 | 0 | A4,不需要提交纸质资料 | - | - | 申请人自备 | 申请人签订的调剂合同 | 必要 | - | 调剂双方签署的合同(示例样表).png | - | - | - |
拟调出制剂的理由、期限、数量和范围 | 原件 | 电子 | 0 | A4,不需要提交纸质资料 | - | - | 申请人自备 | 申请人依据自己调剂需求自己制作 | 必要 | - | 拟调出制剂的理由、期限、数量和范围(示例样表).docx | - | - | - |
拟调出制剂的质量标准、说明书和标签 | 原件 | 电子 | 0 | A4,不需要提交纸质资料 | - | - | 申请人自备 | 该项资料一部分为政府核准,一部分为申请人根据核准的内容自备。 | 必要 | - | 拟调出制剂的质量标准、说明书和标签(示例样表).doc | - | - | - |
调出方出具的拟调出制剂样品的自检报告 | 原件 | 电子 | 0 | A4,不需要提交纸质资料 | - | - | 申请人自备 | 申请人自备 | 必要 | - | 调出方出具的拟调出制剂样品的自检报告(示例样表).png | - | - | - |