材料名称 | 材料类型 | 材料介质(形式) | 纸质材料份数 | 纸质材料规格 | 对应电子证照 | 材料提交方式 | 来源渠道 | 来源渠道说明 | 材料必要性 | 空白表格 | 示例样表 | 填报须知 | 受理标准 | 备注 |
费用清单 | 原件 | 纸质版和电子版 | 1 | 以医疗机构开具为准 | - | 窗口提交 | 申请人自备 | 由医疗机构开具提供 | 必要 | 材料模板.doc | 材料模板.doc | - | 与发票金额、日期等信息相符的有效明细 | - |
出院记录(诊断材料) | 原件 | 纸质版和电子版 | 1 | 以医疗机构开具为准 | - | 窗口提交 | 申请人自备 | 由医疗机构开具提供 | 必要 | 材料模板.doc | 材料模板.doc | - | 材料齐全、有效 | - |
医院收费有效票据 | 原件 | 纸质版和电子版 | 1 | 以医疗机构开具为准 | - | 窗口提交 | 申请人自备 | 结算时由医疗机构提供 | 必要 | 材料模板.doc | 材料模板.doc | - | 为有效票据 | - |